《保险理论与实践》20251005-《商业健康保险的真实赔付率分析》（宋占军、张敏、汪佚丽）

［摘   要］2024年，我国商业健康险赔付支出达到4037.77亿元，较2014年增长7.1倍，但用商业健康险年度赔付金额除以年度保费收入得出“商业健康险赔付率严重偏低”的误解流传甚广。本文从商业健康险各险种结构与特性差异切入分析发现，疾病保险（以重疾险为主）与医疗保险在属性与经营逻辑上存在根本差异，应将长期重疾险从赔付率评估范畴剔除；医疗保险，尤其是短期医疗险，以费用补偿为主，赔付支出与医疗成本直接挂钩，更能真实反映健康险在医疗费用分担方面的作用。剔除重疾险后，2023年医疗保险整体赔付率约为75%，短期健康险赔付率略高于该水平，能客观呈现商业健康险的真实赔付水平。进一步结合综合成本率分析，发现行业整体面临高赔付率、高费用率和低利润率的“两高一低”的困境。因此，应基于险种属性差异构建分维度评估体系，而非以单一赔付率判定行业保障水平，为商业健康险高质量发展提供理论与实践指引。

［关键词］商业健康险；赔付率；综合成本率

［基金项目］本文系北京市教育委员会“市属高校分类发展—北京工商大学数字商学新兴交叉学科平台建设 ”项目的阶段性成果。

［作者简介］宋占军，北京工商大学经济学院讲师，研究方向为保险学和社会保障；张敏，北京工商大学经济学院保险专硕研究生，研究方向为保险学和社会保障；汪佚丽，中国人民人寿保险股份有限公司产品研发部。