《保险理论与实践》20250802-《<健康保险管理办法>第二十二条、第二十三条的案例解读及适用路径》（黄洁玲、毛艳婷）

［摘   要］《健康保险管理办法》第二十二条确定的合理医疗服务原则和第二十三条确定的通行医学诊断标准原则，是保险公司判断拒赔是否合法的标准。保险公司的条款存在限定以某种检查作为确诊的方法、附加医疗方式要求、限定临床表现/症状及症状持续时间、对重大疾病概念的理解和解释与常理及通行医学标准不一致的情形，均有可能被法院认定为不符合《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条的规定，应承担相应的保险责任。本文总结现有相关案例，发现法院对《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条存在三种不同的裁判路径，包括运用《保险法》第十九条免责条款无效规则、第三十条疑义解释原则和第十七条提示说明义务规则。健康保险案件应根据案件的具体情况，适用《保险法》的不同规定。

［关键词］健康保险；合理医疗；医学标准；重大疾病；诊断标准

［作者简介］黄洁玲，广东法制盛邦律师事务所合伙人律师，西南政法大学硕士研究生，广东省律师协会保险法律专业委员会委员，广州市律师协会金融法律专业委员会委员；毛艳婷，浙江京衡律师事务所律师，西南政法大学硕士研究生。