2011年5月19日，中国保险学会2011年学术年会在上海召开。本届保险学术年会的主题为“价值•创新•社会责任——保险业可持续发展的现实选择”。 李玉泉表示，健康保险具有参与主题多，风险影响因素复杂，受国家医疗卫生政策和体制环境影响较大，服务链条长，涉及领域宽等特点，本身具有公共产品属性。因此，对健康保险实施单独监管，可以进一步加强对经营主题的指导、监督、规范、竞争次序，促进市场良性发展。
文字实录如下：
尊敬的各位领导、各位代表大家下午好！非常荣幸参与这次中国保险学会2011年学术年会，并参与寿险组的汇报发言。
一、健康保险最能体现保险的社会管理功能。
健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要的作用。加快推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设，健康保险是我国多层次医疗保障体系建设的重要组成部分，在维护社会公平正义、促进和谐社会建设等方面具有很重要的作用。最能体现我们保险的社会管理功能。
1、可以创新政府公共服务的提供和管理方式，提高基本医疗保障的运行效率和服务质量。
新医改方案明确提出，在确保基金安全、有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的购买方式，探索委托具有资质的机构经办服务。健康保险一方面推进医疗保障，确保医疗保障基金的安全有效运转。另外一方面发挥健康保险在理赔服务、信息技术等方面的专业优势，简化理赔手续，强化对不合理医疗行为的监控，防止医保基金的跑冒滴漏，有效缓解看病难看病贵的问题，提升社会公共服务质量，确保将党和国家的惠民政策落到实处。
2、进一步提高参保群众的医疗保障水平，满足社会多样化、多层次的健康保障需求。
基本医疗保障建设，和我国经济发展水平和财政成熟率相适应。侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和保障范围相对有限。2010年我国参加城镇职工、城镇居民，住院费用报销比率仅有65%，有35%的住院费用需要个人支付。新农合需要个人支付的部分更多，有的甚至达到50%。健康保险，一方面可以通过和国家医疗保障政策配套，受政府委托补充医疗保险业务，可以弥补基本医保在保障程度和保障范围等方面的不足，为参保群众提供更全面、充分的保障。另外通过开发不同的产品，满足居民多层次的需求。
3、可以提供全流程健康管理服务，预防疾病发生和发展，提高国民健康水平。健康保险，与健康保障、健康管理相结合为经营理念，通过打造健康保障加健康管理的特色服务模式，在为客户提供医疗费用保障的同时，进一步延伸健康保障链条，为客户制定服务计划。
二、健康保险的专业经营特点，客观上决定需要对健康保险实施单独监管。
健康保险具有特殊的经营特点和规律，它的运营管理模式与财产险、寿险有明显的区别。具体主要体现在以下六个方面：
1、定价基础不同，人均保费较低。首先是生命表，财险是以财产损失发生率为基础。健康保险，是以人的健康密切相关的疾病发生率和医疗数据变化为基础。相对寿险和财产险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高，个人保费一般是500到800，群体业务人均保费是100元左右。
2、业务性质特殊，具有公共产品属性。健康问题，不仅事关社会各级的生活质量，也关系到国民素质和人文环境。健康保险问题具有很强的社会性，业务性质特殊。政府通过社保部门统一组织投保方式进行运作，具有很强的政策性特征。
3、服务链条长，涉及领域宽。健康管理，是指对客户的健康进行全面检测、分析、评估提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行全面干预的过程。健康保险为客户提供健康风险服务保障的同时，进一步衍生产业链，为客户提供健康教育、评估、维护、就医服务、护理等全流程的服务。与财产险、寿险相比，健康保险的服务链条更长，涉及领域更宽阔。我们一般说，健康保险在一定程度上跳出了保险领域，涉及到医疗、养生等行业。
4、参与主体多，风险影响因素复杂。受国家医疗卫生政策和体制环境影响较大，信息不对称，以及由此产生的逆选择和道德风险突出，不合理赔付较高。
5、理赔发生频繁，初期投入大，运营成本高。看病、就医更频繁，总诊疗人次同比增加3.5亿，人均诊疗次数高达4.34次，这决定了健康保险具有理赔发生频繁的特点，决定健康保险的服务质量、成本具有“三高”的要求。统计数据现实，我国医疗保险的理赔发生率为6%到8%，企业补充医疗保险业务的理赔发生率高达25%到30%，远远高于寿险的理赔发生率，一般发生在0.3%到0.4%的水平，这决定经营健康保险的经营主体，建立初期需要在理赔、客户服务、平台建设等方面投入大量人力、物力，运营成本较高。
6、专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长。从寿险的经营规律来看，一般情况下寿险公司要经过7-9年才可以完成盈亏平衡期，实现盈利。专业健康保险公司初期投入还要大，医疗风险管控难，运营成本较高，经营管理复杂，盈亏平衡周期要比寿险公司更长一些。正常情况下，在国际市场上一般是8-10年后才可以实现盈利。
健康保险的特殊经营特点和规律，客观上决定不能照搬普通寿险和财产险的经营规则，要建立与健康保险相适应的核算、精算、风险管理制度，核保理赔制度，走专业化的发展道路。经营规则的特殊性，决定了监管规则的特殊性。为了促进健康保险的发展，利用这个机会再次强烈呼吁，必须将健康保险作为财产保险、寿险、人寿保险并立的第三领域单独监管，建立单独的监管制度和体系。这次分了产险和寿险、健康险，保险法的角度是分产险和人身险。一般把健康保险等同于寿险，有的分公司获奖，给我们颁奖是当地优秀寿险公司，我说我们不是寿险公司，是人身险类的公司。
三、对健康保险实施单独监管的范畴。一方面是建立专门组织机构，从事健康保险的监管。第二方面是根据健康保险的经营特点，建立涵盖健康保险行业准入、统计、精算、偿付能力评估、承保理赔信息技术、第三方管理等方面的专业化经营标准和监管制度，在行业准入方面，由于健康保险不仅事关国计民生，受到党和政府及社会的广泛关注，风险管理难度大，对经营主体的专业能力要求很高，因而需要建立更严格的行业准入制度，确保经营主体具有良好的经营资质和专业能力，确保健康保险在良性的发展下满足社会需求。现在有保险公司149家，经营健康保险的有一百零几家。健康保险的定价基础与财产、寿险不同，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的精算制度，正确识别和评估风险，为风险控制提供有效制度。医疗服务机构和政府社保部门，参与主体要搭建以医疗服务机构和政府社保部门互联互通的信息技术系统，建立直接结算平台，实现医疗数据的实时共享，方便客户的费用结算。
政府委托业务，根据各地社保政策的不同，承保条件差异性也很大，往往设定起设线和止损线，和政府建立风险共担、利益共享。要建立政府委托业务偿付能力的监管制度。
还要考虑医疗费用长期上涨的趋势，对健康保险，尤其是长期健康保险对偿付能力的要求，建立规范的偿付能力标准。
承保理赔方面，这需要监管部门站在行业高度，制定相关的标准。
第三方统一处理理赔案件和维护医疗网络，可以提高对医疗服务机构的溢价能力和话语权，除了能在确保被保险人获得适宜医疗服务同时，提高服务效率和经营效益，第三方管理已经成为商业保险机构的重要领域。监管部门需要将第三方管理作为新型领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三业务。
四、对健康保险实施单独监管，有利于加快我国健康保险发展，进一步推进专业化经营，提升健康保险服务国家医疗保障服务体系建设的专业能力。我国健康保险的发展虽然取得良好成效，但总体发展仍然相对滞后。2010年我国健康保险的保费收入是677.47亿元，占全国总保费收入的占比中的5%，发达国家平均水平一般是30%左右，健康保险赔付支出是全国总医疗费用的1.3%，发达国家一般是10%以上。面对新形势、新任务，需要将健康保险作为与财产险、寿险并行的第三领域，加快健康保险发展，提高专业化经营水平，更好的发挥健康保险在完善我国多层次医疗保险我领域的作用。以实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平。专业化能提高效率，是社会经济发展的必然要求。我国的专业化健康保险已经开始，取得初步成效，还有很长的路要走。对健康保险实施单独监管，可以推动经营主体根据健康保险的专业经营要求，建立单独的核算制度和考核机制，加大在客户服务和风险管控等方面的投入，加快专业技术的开发、专业人才的培养，从而进一步夯实发展的基础，提高专业化的经营水平。
实施单独监管，有利于进一步规范市场竞争次序，一些兼营健康保险的主体，习惯用财产险、寿险的思路进行经营，没有建立单独的健康保险核算机制，往往用其他业务利润补贴健康保险业务，无法反映健康保险的业务成本，业务风险被严重低估，导致赔付率居不高不下。同时，个别兼营健康保险的业务主体，采取低价竞争手段，破坏性的开发健康保险资源，损害了参保人员的利益，也影响了党和人民惠民政策的落实。一般的保险业务服务不好、经营不好，可能仅仅是人民群众不满意。健康保险不仅人民群众关心，政府也关心。
对健康保险实施单独监管，可以进一步加强对经营主体的指导、监督、规范、竞争次序，促进市场良性发展。
实施单独监管，有利于从行业方面对健康保险进行单独规划。我国的健康保险萌芽于20世纪80年代，20世纪90年代中后期才逐步得到发展。健康保险在我国发展时间较短，专业化经营仍然处于起步、探索阶段，基础建设比较薄弱，疾病发生率和医疗费用数据积累不足，没有形成较系统的政策法规和行业标准。对健康保险实施行业监管，可以从行业层面进行统一规划，组织调动全行业的力量，进一步加强对经营特点、经营规律的研究，完善相关行业标准。
实施单独监管有利于加强宏观层面的政策协调，创造更良好的发展环境。我国新医改方案虽然在鼓励健康保险参与医疗保障体系建设方面做出明显规定，但目前一些部门和地方政府对新医改方案理解不够全面、准确，存在过分依赖政府，认为医疗保障服务应该由政府直接管理和提供等认识误区。另外，支持健康保险参与医疗保障体系建设的相关配套措施不够完善，具体经营中我们也深刻感受到健康保险涉及的部门比较多，经营主体特别是专业健康保险公司的话语权比较弱，争取政策支持等方面比较困难。对健康保险进行单独监管，可以推动相关政府部门和各级地方政府进一步转变行政理念，完善相关政策措施，有利于健康保险更广泛、深入的参与到国家医疗保障体系建设当中。
最后提几点建议，为了加强完善健康保险的单独监管体系。
1、要确立专业化的监管理念，按照定富主席提出的想全局、干本行，干好本行服务全局的要求，对健康保险实施单独监管，需要坚持理念先行的原则，立足我国实际，积极学习借鉴国际先进经验，进一步深化对健康保险经营特点、经营规划的认识，进一步深化对健康保险、社会管理功能的认识，克服沿用寿险的方式和方法指导健康保险发展的思想束缚，以健康保险的专业化经营要求为指导，树立专业化的监管理念。站在服务我国多层次医疗保障体系建设的高度，加强顶层设计，将健康保险作为和财险、寿险并行的第三领域培育，科学谋划、加快推动我国健康保险发展，更好履行保险行业在我国深化医药发生体制改革，构建社会主义和谐建设当中的进程、使命。
2、建立专业化监管组织体系，在中国保监会内部及下属各派出机构内部，要设立单独的健康保险部门，负责制定和实施和健康保险相适应的准则、规范，进一步加强对各经营主体的监督，提升健康保险经营的专业化水平。同时，开展与相关政府部门的沟通、协调，为健康保险的发展争取更有利的政策支持。
3、完善专业化的监管制度框架，完善健康保险发展的法律法规，细化与寿险相区别、适应健康保险专业经营特点的监管规则。规范准入程序，提高门槛，鼓励吸引更多的社会资本兴办健康保险公司。鼓励专业健康保险公司参与医疗保障体系建设，积极创造条件逐步实现健康保险业务由专业性保险公司专署经营。细化经营标准，制定行业性的疾病发生率表和损失发生率表，完善健康保险的统计精算制度，提高产品定价和风险控制的科学化水平。完善财务核算制度健康保险，实施单独的核算和考核，建立适应健康保险要求的销售、承保、理赔管理制度，规范市场行为，提高专业服务水平，推广运用以定点医院、社保部门互联互通的医保通、社保通信息系统，有效防范医疗风险，方便客户费用结算和报销，提高市场竞争率。制定第三方管理业务的经营标准，鼓励专业保险公司开展第三方管理，发展第三方管理机制在控制医疗服务成本、提高服务质量方面的作用。三是拓宽服务领域，健康管理服务纳入专业保险公司的范围，制定相应服务标准和核算制度，出台实施细则，支持专业健康保险公司参与公立医院重组改制，衍生健康保险的产业链，完善健康保障加健康管理的模式，提高专业化水平。允许专业健康保险公司经营分红型获利保险，丰富产品形态，更好满足获利保险需求。从多种途径探索建立医疗服务机构和保险机构风险共担、利益共享的合作机制。
最后我也借此机会对大家的对我们人保的鼓励和支持表示衷心的感谢。