《保险理论与实践》20230509-《疾病诊断相关组（DRG）预付费制度改革对商业健康险风险的影响分析》（辛丹、赵利强）

［摘   要］疾病诊断相关组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。作为社会医疗保险的补充形式，商业健康保险所面临的风险与医保支付制度改革有着紧密的联系。本文总结归纳了美国、德国、日本、韩国以及中国台湾地区和北京、三明两座试点城市DRG的实施过程对医疗服务提供方的影响，发现DRG预付费制度在降低平均住院日等指标上起到了良好的效果，但同时也带来了操纵编码、诊疗不足、隐性成本以及成本转移等问题。根据各国家和地区DRG实施过程中面临的问题，本文分析了DRG对商业健康险市场的直接影响和间接影响，提出健康险需要独立专业监管；构建兼具广度与深度的行业健康数据库；明确商业健康险作为国家医疗保障体系的补充以及链接供需侧、满足多样化市场需求的纽带的市场定位等系列建议。

［关键词］DRG；商业健康保险；风险转移

［作者简介］辛丹，慕尼黑再保险公司北京分公司，大中华区健康险业务解决方案负责人；赵利强，慕尼黑再保险公司北京分公司，人寿和健康再保险总经理。