赣州位于江西省南部，简称赣南，是著名的革命老区、红色革命的摇篮，也是全国扶贫攻坚的主战场之一。赣州市现有19个县（市、区），人口954万人，老区面积和人口分别占全市的80%和76.7%。近年来，赣南地区扶贫开发取得明显成效，但贫困范围广、贫困人口多、贫困程度深、扶贫难度大仍然是制约全市全面建成小康社会的突出问题。数据显示，2014年年底，赣州农村贫困人口占全省农村贫困人口的35.23%；全市共有贫困村1419个，占全部行政村的41%；贫困发生率13.1%，比全国、全省分别高出5.9个和5.4个百分点。
为有效解决贫困人口大病保险保障之上的高额医疗费用，赣州市2015年在寻乌、南康、大余、全南、安远等9个县区先行先试，委托保险机构实施“精准扶贫医疗保险”项目，对贫困人口经基本医保、大病保险报销后个人自负部分，扣除3000-10000元起付线后予以分段报销。该项目推出后受到各方好评。为了让这一创新举措惠及全市更广大贫困人口，2016年1月，赣州市政府出台政策，开始在全市范围内探索运用商业保险机制实施精准扶贫，财政全额出资为全市建档立卡贫困人口购买精准扶贫医疗保险，取得积极成效。
一、主要做法
1.政府主导，保险承接，合作扶贫
在开展精准扶贫医疗保险过程中，赣州市政府强化主体责任，从扶贫资金中安排1亿元专项资金，由市、县财政按2:8的比例全额出资，为105万农村建档立卡的贫困人群，以90元的人均筹资标准，向保险机构购买补充医疗保险。针对贫困人口发生的住院医疗费用，经新农合基本医保、大病保险报销后，剩余部分分别按医保目录内90%、医保目录外75%的比例由精准扶贫医疗保险给予补偿；市内定点医院减免本院就医发生目录外费用的5%，市内非定点医疗机构和市外医疗机构不减免。精准扶贫医疗保险不设起付线，年封顶赔付线25万元。此外，赣州市针对11万城镇贫困人口也制定了补充医疗保险方案，内容与农村贫困人口方案基本一致。与政府发挥主导作用相呼应，保险机构积极对接，主动向政府部门汇报新农合大病保险开展情况，积极配合市卫计委等部门，参与前期筹资标准测算、方案制定等工作。在整个过程中，政府与商业保险机构协同发力，联手合作扶贫：政府部门充分发挥政策制定和监督协调作用，与保险公司共享贫困人口医疗费用实际发生数据，为保险公司的费率测算提供数据支持；保险公司积极发挥专业优势，减轻政府管理成本，放大扶贫资金使用效率，为贫困人口提供“一站式”结算服务，打造保险业深度参与精准扶贫的新模式。
2.因地制宜，科学设计，精准扶贫
针对赣州市贫困人口实际医疗费用负担较重的情况，赣州市政府因地制宜，创新扶贫资源使用方式，针对因病致贫人群精准施策，集中救助。精准扶贫医疗保险突出体现了“精准”二字。首先，解决扶持谁的问题。赣州市政府组织县农医局、卫生所对照标准走村串户，到村到户开展贫困状况调查和建档立卡工作，精准识别贫困户基本情况，到户到人查明贫困原因，确定将农村五保户、低保以及因病致贫返贫人口近105万人纳入帮扶对象。其次，解决怎么扶的问题。赣州市精准扶贫医疗保险项目由政府出资，委托商业保险机构承办，放大了扶贫资金的使用效应，有效增强了抗风险能力。最后，解决扶什么的问题。为保证扶贫成效，兜住贫困人口医疗费负担底线，精准扶贫医疗保险大幅提高了贫困人口保障水平，降低贫困人口大病费用实际支出，既取消了起付线门槛，又扩大了报销范围，涵盖目录内外费用。
3.发挥优势，深度融合，专业扶贫
保险机构在办理业务过程中形成了“病前健康管理、病中就医服务、病后康复指导”的全流程服务链条。委托保险机构承办精准扶贫医疗保险项目，充分发挥了保险机构的优势，做到了精准发力、专业扶贫。一方面，可借助大病保险与基本医保的合署办公以及信息系统数据的共享，在医保体系中构建一条完整的服务链，实现基本医保、大病保险、精准扶贫医疗保险的“一站式”结算；另一方面，直接承袭大病保险服务模式，现有的百名大病保险专业服务队伍可直接服务于精准扶贫项目。同时，通过保险机构健康保险信息系统，加强对承保、理赔数据的积累分析，可为费率测算、费率调整打下坚实基础。在运营“精准扶贫医疗保险”过程中，赣州市还秉承稳妥起步的原则，设定了风险调节机制，对保险机构在经营过程中因政策原因导致的亏损，市县财政将按比例给予适当补偿，确保扶贫制度的可持续性，保障扶贫工作成果落到实处。
二、取得的成效
1.有效提升了贫困人口的医疗保障水平
在没有实施“精准扶贫医疗保险”之前，赣州市“新农合基本医保+新农合大病保险”实际补偿比例约为56%（基本医保41.8%，大病保险14.4%）。2015年推出“精准扶贫医疗保险”后，再按照该方案对精准扶贫人口予以补偿，保障水平将提高约34-39.6个百分点，实际达到90%-95.6%，大大提高了贫困人口的医疗保障水平。寻乌、南康、大余、全南、安远等9个先行先试县区当年共向525人支付补偿金224.9万元，贫困群众得到了实实在在的好处。
2.切实增强了对医疗费用的管控
保险机构自2013年起接受赣州市政府委托承办新农合大病保险以来，在高质量做好大病保险和精准扶贫医疗保险业务的同时，通过建立专业服务队伍，开展驻点巡查，切实加强医疗费用管控，取得良好成效。2015年，共发现不合规、虚假案件120起，直接减少不合理医保基金支出402万元。
3.在全省范围内形成了示范效应
在赣州先行试点取得良好成效的基础上，江西省于2016年8月出台《江西省健康扶贫工程实施方案》，在全省全面推行精准扶贫医疗保险。方案共拟定具体措施22项，涉及财政资助、保险加码、人才培养等方面，从“保基本、救大病、管慢病”三个方面同时发力，确保贫困群众“健康有人管、患病有人治、治病有报销、大病有救助”，到2020年贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。
选自：姚庆海主编，《助推脱贫攻坚：保险业在行动》，人民出版社，2017年。