我国中老年人在社会医疗保险的参保上有一定程度的自我选择性。只要医疗保险的参保具有选择性，就极有可能出现逆向选择。但逆向选择是否在医疗保险中真的存在，是一个存有争议的经验研究课题。只有在细分年龄的人群中探讨自我健康状况认知与参保选择之间的关系，才有助于验证逆向选择是否存在。尤其是在医疗风险明显较高的中老年人群中，如果依然存在逆向选择，就能有力地表明逆向选择并非只是理论推演的结果。但这在以往的研究中并未得到充分的探讨。
诺贝尔经济学奖得主阿罗（Kenneth J. Arrow）和阿克洛夫（George A. Akerlof）都提出了由政府主导建立公立医疗保险的解决方案，以此来消除逆向选择。公共医疗保险一定是消弭逆向选择的有效解决方案吗？这个问题也值得加以探讨。如果医疗风险本来很高的中老年人群，对于个人缴费水平不高的公共医疗保险还存在着逆向选择，就为逆向选择理论提供了最强有力的经验证据。同时，这一探讨也能显示出社会医疗保险的制度设计与完善对于消弭逆向选择，实现所有参保者乃至全民在医疗费用风险分担上的社会福利最大化，是至关重要的。
有鉴于此，本文集中考察中老年人群在社会医疗保险中的逆向选择行为及其影响因素。目前，在我国医疗资源有限且医疗需求持续上涨的情况下，如何优化社会医疗保险制度，是一个十分重要而紧迫的公共政策议题。对于如何满足年龄不同的人群的医疗保险需求，我国现行社会医疗保险体系没有在制度设计上加以细致的考量，对逆向选择的防范有可能不足。为此，考察不同年龄的人群在医疗保险中的行为特征，设计出确保所有中老年人都参保的社会医疗保险政策，是非常重要的。本文着眼于中老年人群体在社会医疗保险中的逆向选择行为，重点考察未参保中老年人的群体特征，能为社会医保制度的细化和完善提供更多的经验证据。
模型数据
对于社会医疗保险而言，我们关注的是没有参保的那部分人。本文对逆向选择的检验来自一个核心假设：不参保行为与较好的自我健康认知显著正相关。本文所使用的数据来源于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）中经过整理的数据。本文通过单水平Logistic模型来检验逆向选择的存在性及考察其影响因素。被解释变量为“是否不参加社会医保”，解释变量为样本的健康自我认知，分别从健康自评和住院历史两个指标去刻画，控制变量为其他可能影响个体参保行为的因素，包括个体的人口特征（年龄、性别、教育、婚姻）以及社会经济特征（家庭同住人口、就业类型、家庭人均收入、私人医疗保险参保情况）。样本数据显示，各省在卫生费用支出上存在较大差异，各省样本人群的社会医疗保险参保率也的确存在较大差异。本文将使用的两水平混合效应模型恰恰能够很好地处理分层嵌套数据，因而更好地考察了地区层次的影响作用。第一水平模型主要考虑微观个体因素，包括人口特征和社会经济特征；第二水平模型主要考虑宏观地区因素，包括地区卫生费用（人均地方财政医疗卫生支出）、地区床位数（人均医院床位数、人均基层床位数）和年份变量。
分析结果
对逆向选择存在性的检验结果表明：第一，在样本中明显存在逆向选择现象。从2011年到2013年，逆向选择现象并未有效缓解，且在医疗需求较大的老年人群体中，逆向选择现象依然没有完全消失。第二，从总体来说，年龄越大越有可能参保，且年龄的影响是非线性的。但在细分年龄群体之中，年龄不再是影响个体参保的显著因素。第三，婚姻关系和家庭规模也会对中老年人的参保行为有所影响。婚姻是保健行为的一个重要驱动力；个体的参保选择不仅取决于自身的健康医疗需求，还取决于家庭的需求。第四，职业类型与个体的参保选择也有一定关系。新农合是提高个体参保可能性的显著制度因素；失业和无业者的医疗保障最不完善。第五，社会医保与其他保险方式，包括私人医疗保险与自我保障，在参保上存在较大的相互替代性。第六，地区的医疗资源充足程度对个体参保选择有一定影响。医疗资源越充足的地方，居民参保的意愿反而越低，这可能与其他保险方式与社会医保之间的替代性有关：地方医疗资源越充足，个体越容易从其他渠道获得医疗保障，从而降低其对社会医保的需求程度。第七，2011年至2013年，个体参保情况明显得到了改善。这从总体上肯定了我国社会医保制度的改革效果，也从侧面说明了在政策变迁过程中，个体的参保行为存在一种社会学习过程。
进一步对逆向选择人群社会人口学特征进行识别的结果表明：第一，无论对中年人还是老年人来说，私人医疗保险对社会医保的替代效应都非常明显。第二，在健康的老年人中，失业和无业者更可能选择不参保。第三，在健康的老年人中，家庭人均收入较高的个体也更有可能选择不参保。也就是说，家庭经济状况较好的健康老年人宁愿自己承担意料之外的医疗支出，即自我保险，也不愿意参加社会医保。这类老年人也是逆向选择的高发人群。第四，2011年数据显示，社会医疗资源较充足地区的健康老年人更有可能进行逆向选择。
结论
本文充分考虑了年龄与健康状况和参保选择的高度相关性，对中老年人群体对社会医疗保险的参保选择进行专门的实证研究。本文有三点主要发现：第一，就中国社会医疗保险制度而言，中年人群体存在明显的逆向选择，而老年人群体依然有轻微的逆向选择。第二，在中国社会医疗保险制度中，中老年人群体的逆向选择现象与个体、家庭和环境的某些特征有关。第三，个体在参保决策时不仅受到自身因素的影响还受到宏观环境的影响。
总而言之，中老年群体医保中的逆向选择问题实质上是经验性命题。正如Cohen & Siegelman所言，对逆向选择存在性的检验并不具有一个全球范围内“一刀切”的答案，而是应当放在具体的制度和社会环境中加以讨论。本文正是为这个经验性命题提供了中国的实证证据。本文以中老年人为研究对象确证了中国社会医疗保险制度中逆向选择的存在性以及初步探究了影响我国中老年人参保的因素，显示逆向选择的存在背后有一定的制度性根源，可以通过医保政策的不断完善加以改善甚至予以消除。
结合本文的发现与有关中国医保发展的进展来看，社会医疗保险拓展覆盖面的工作已经取得了举世公认的成就，而在新时代社会医疗保险在执行层面的工作重心应该从笼统的扩面转向目标定位的精准化。为此，本文提出四点政策建议：第一，重视中年人群体在社会医疗保险中的逆向选择现象。第二，着重提高老年人群体在社会医疗保险中的参保率，特别是解决失业无业老人的参保问题。第三，建立多层次医疗保险体系，提高建立社会医疗保险与私人医疗保险的合作伙伴关系，将私人医疗保险纳入国家的医疗保障体系当中。第四，制定社会医疗保险政策时应注意地区的宏观环境因素，至少从省级层次开始实施差异化的政策。
摘自《保险研究》2018年第7期
作者简介：
谢予昭，北京大学政府管理学院博士研究生；顾昕（通讯作者），浙江大学公共管理学院教授、博士生导师，北京大学国家治理研究院高级研究员。