我国商业健康保险与基本医疗保障的对接边界研究
厘清商业健康保险与基本医疗保障的边界是研究商业健康保险与基本医疗保障制度对接机制、推进商业健康保险与基本医疗保障制度协调发展的前提。本文将商业健康保险和基本医疗保障视为开放的、处于非平衡态的耗散结构系统，引入耗散结构理论中熵值的概念和方法，将商业健康保险和基本医疗保障降低自身经营成本、提高效率的不断完善的过程看成是耗散结构系统不断降低自身熵值，从而由无序走向有序的过程。在此基础上，借鉴科斯的交易成本理论，构建了我国商业健康保险和基本医疗保障对接边界模型，为量化分析我国商业健康保险和基本医疗保障的边界问题奠定了基础。
商业健康保险与基本医疗保障作用边界划分的意义
◆ 有利于明晰责任，推动商业健康保险和基本医疗保障共同发展
基本医疗是我国社会医疗保障体系的主体，包括商业健康保险在内的其他医疗保障都将扮演补充的角色。所以，由政府主导的基本医疗保障必须肩负起“病有所医”的责任，充分发挥“兜底线”的作用，做到不让任何一个国民“因病致贫”和“因病返贫”。而对于作为起补充作用的商业健康保险来说，必须在明确基本医疗保障责任范围的基础上，从人群覆盖范围、保障项目覆盖范围、保障层次和保障水平等方面为基本医疗保障提供全方位的补充服务。这既是商业健康保险的社会责任所在，也是商业健康保险生存发展之道。
◆ 有利于商业健康保险公司创新健康保险产品和服务，促进商业健康保险发展
基本医疗保险的定位，决定了基本医疗保险在保障范围、保障水平上的局限性，单一的基本医疗保险无法满足人民群众日益增长的健康保障需求，这就要求商业健康保险公司能够针对基本医疗保险在健康保障中的缺位之处，创新健康保险产品和服务，为大众提供有更多选择性的健康管理、疾病治疗（包括境外医疗）、理赔服务等事前、事中和事后全方位的、个性化的健康医疗服务。
◆ 有利于国民理解和支持国家医疗保障体制改革，为商业健康保险对接基本医疗保障奠定受众基础
通过对商业健康保险和基本医疗保障边界的界定，可以使大众了解在全民医疗保障体系中基本医疗保险和商业健康保险的地位和作用，作为医疗保险的受保人也清楚了自己在其中的权利和义务，这将有利于大众理解和支持国家医疗保障体制改革，学会运用多种方式分散个人所面临的健康风险，为商业健康保险对接基本医疗保障奠定受众基础。
◆ 有利于建立一个更加公平、可持续的社会医疗保障制度
公平，是基本医疗保障的基本特征。正是为了体现公平，基本医疗保障为公众提供的只能是均等的、标准化的适度医疗保障，水平较低，不管这部分受众的数量多寡如何。如果指望基本医疗保障可以满足国民的所有医疗需求，且保障待遇水平又比较高，要么加重企业和参保人的经济负担，要么加重政府财政收支的压力，最终导致医保基金入不敷出，基本医疗保障制度无法存续下去。而要满足不同个体的不同健康保障需求，还必须在基本医疗保障之外寻求商业健康保险来解决。商业健康保险与基本医疗保障作用边界的划分，让包括政府、商业保险公司、参保人在内的所有医疗保险参与主体对商业健康保险和基本医疗保障的角色定位有一个清晰的认知。
商业健康保险与基本医疗保障边界的划分依据
在实行社会医疗保险制度的国家和地区，都基于相关法律的规定制定了边界清晰的支付范围，以划定商业健康保险与社会医疗保险的边界，由于发展阶段、保障制度不同，各国基本医疗边界划分的政策目标不同，划分的方式也有所不同，表现在确定性支付范围、列入支付的标准和程序的差异。
在我国，《社会保险法》及其他相关法律法规也对基本医疗保险和商业健康保险的支付范围、支付标准和程序作了原则性的界定，对商业健康保险与基本医疗保险的边界划分提供了法律依据，但由于规定过于原则，可操作性差，对如何划分我国商业健康保险与基本医疗保障的边界问题仍缺乏理论依据，进而导致商业健康保险和基本医疗保障责任划分不清，限制了商业健康保险作用的发挥。
交易成本理论是由英国经济学家罗纳德·哈里·科斯（Coase，R.H.）1937年提出来的。在科斯看来，由于交易成本的存在，运作同样的生产活动，市场和企业两种组织交易的模式是可以替代的，当市场组织交易的成本高于企业内部组织交易的成本时，企业组织就出现了。因此，从企业内部管理费用与市场交易费用的关系看，企业边界取决于企业和市场的均衡，即企业的边际管理费用等于边际交易费用。
交易成本理论的集大成者威廉姆森（O.E.Willianmson，1985）将交易作为经济分析的基本单位，建立了较为完整的交易费用理论分析框架。他认为，“交易费用在经济中的作用相当于物理中的摩擦力”，因摩擦而产生费用。因此，经济组织的主要目的和作用在于节约交易成本，从而根据交易费用的高低设计出不同的企业治理结构。他还从激励强度、管理控制、契约等角度进一步考察了企业的边界，并指出，企业的边界取决于企业治理结构的收益和成本的权衡，从而将“企业边界是企业与市场之间的界限”的抽象问题具体化为对企业垂直一体化行为的研究，并用资产专用性来解释了企业为了降低交易费用而实行垂直一体化的原因。
企业边界是企业与市场之间的界限，即当企业的边际成本与边际收益相等的时候，企业实现了利润最大化，达到了最佳规模，也就形成了企业的边界（见图1）。也就是说，在边际成本（MC）和边际收益（MR）相等之处企业必然停止生产。
我国学者吕国营把医疗保险的经办能力归结为交易成本以此分析社会保险机构的经办能力。在由参保人、保险经办机构和医疗供方（医生和医院）三方主体参与的保险市场和医疗市场两个市场的这个复杂系统里，摩擦会产生成本。摩擦力小，市场运行就顺畅，交易成本就低。所以，提升经办能力就是降低交易成本。这就是保险经办机构（社会保障机构和商业健康保险公司）所追求的目标。
商业健康保险与基本医疗保障的对接边界模型
借鉴交易成本理论和方法，在确定商业健康保险公司和社会保障机构各自经办健康保险成本的基础上，并令其成本相等，以此确定它们的边界。也就是说，当商业保险公司经办商业健康保险和政府经办基本医疗保险的成本相等时，就是它们对接的边界。
综合保险业务的成本划分以及吕国营对医疗保障经办成本的分析和描述，我们把这个交易成本主要归纳为以下几个方面：产品开发成本、筹资成本、谈判成本、经营管理成本、信息交换成本等。
既然政府（社会保障机构）和市场（商业保险公司）都把降低经办成本、提高经办效率、满足客户需求作为自己追求的目标，那么我们可以引入耗散结构理论有关“熵”的概念，将它们不断追求降低成本、提高效率的自我完善过程看成是一个耗散结构系统的熵变过程，把成本和效率分别用熵值来表示，这样我们就可以用熵值法结合交易成本理论更准确地刻画商业健康保险与基本医疗保障的对接边界了。
我们以H1（x）代表商业健康保险的经办总成本，以H2（x）代表基本医疗保障的经办总成本。这里我们假定，政府和保险公司是作为不同利益主体的代表，在市场上是平等的竞争关系，政府经办基本医疗保险，保险公司经办商业健康保险。很显然，从市场经营的角度看，二者经办健康医疗保险业务的总成本相等就是它们各自维持经办业务的均衡点，即双方经办业务的边界（见图2）。
但是，由于经济社会发展所处的阶段不同，科技进步的程度不同，商业健康保险和基本医疗保障经办成本的均衡点不会是固定不变的，而是可变的。因此，我们可以把这些均衡点用曲线连接起来，就会形成一条商业健康保险和基本医疗保障经办成本的无差异曲线。在这条曲线上的任一切点都是商业健康保险和基本医疗保障经办业务的边界。
摘自《保险理论与实践》2018年第6期
作者简介：
吕志勇，管理学博士，山东财经大学教授。研究方向为风险管理与精算、社会保障。
